Согласие на медицинское вмешательство

В связи с тем, что_____________________________________________________________ рекомендовано медицинское вмешательство в
(фамилия, имя, отчество пациента)
в виде консультации и стоматологического лечения________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
мне были даны в доступной и понятной для меня форме, разъяснения о способах проведения диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
Разъяснено о цели, виде, характере и возможном ходе протекания медицинского вмешательства и об их ожидаемых результатах, возможных рисках здоровью и жизни.
Мне сообщено, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость отклонения от предполагаемых мероприятий по медицинскому вмешательству в результате появления обстоятельств, о которых неизвестно на данный момент.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата с действительным. Мне сообщено, что результат медицинского вмешательства может отличаться от ожидаемого как в лучшую, так и в худшую для здоровья сторону. Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у доктора и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговорённому с доктором).
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приёме анальгетиков и антибиотиков.
Я согласен(а) на проведение рентгенологического исследования, если потребуется.
На все заданные вопросы я получил(э) полные и понятные для меня ответы. У меня нет вопросов, ответы на которые я хотел(а) бы получить в связи с предложенным медицинским вмешательством.
Получив указанную выше достаточную информацию, не подвергаясь ничьему давлению и никакому воздействию, имея достаточно времени для принятия решения, настоящим я даю своё информированное добровольное согласие на проведение специалистами ООО «ВИТА-ДЕНТ ПЛЮС» указанного выше медицинского вмешательства в отношении
(фамилия, имя, отчество пациента)
в том числе даю своё согласие на проведение медицинского вмешательства и связанных с ним действий, хотя и не предусмотренных выше, но
необходимость которых может возникнуть в ходе медицинского вмешательства.





(подпись пациента) (фамилия, имя, отчество)